Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Standar Operating Procedure (SOP) islitah ini lazim digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia. Standar Prosedur Operasional (SPO) ini digunakan di UU No. 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran, Prosedur Tetap (Protap) lazim digunakan di RS, berapa istilah lainnya diantaranya adalah : Prosedur Kerja, Prosedur Tindakan, Prosedur Penatalaksanaan, Petunjuk Tekhnis.

Pengertian SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang berurutan yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, atau urutan langkah-langkah yang benar berdasarkan konsesus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan, dan atau urutan langkah-langkah yang sudah diuji dan disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan, sehingga membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub standar.

Penyusunan SPO secara umum bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Tujuan khusus SPO sebagai acuan (check list) dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga administrasi dan tenaga profesi di RS, untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas terkait, untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu dan menjaga keamanan petugas dan lingkungan dalam melaksanakan pekerjaan, untuk menghindari kesalahan, keraguan, duplikasi atau pemborosan dalam pelaksanaan kegiatan, untuk menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya lain secara efiseien.

SPO Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan administratif lainnya, sehingga sifatnya melindungi rumah sakit dan petugas, merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan, dan sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan atau orientasi pegawai.

Standar 1 : Falsafah dan Tujuan

S1P1 : Pelayanan medis diberikan berdasarkan standar profesi/standar pelayanan medis yang ditetapkan RS

Dokumen :

- SK Pemberlakuan SPM

- Sosialisasi SPM

SOP :

- Berobat di Poliklinik Spesialis

- Berobat di Poliklinik Umum UGD

- Konsul pasien rawat inap ke dokter spesialislainnya

- Kunsul pasien rawat inap ke poli TTT

- Mengirim pasien rawat jalan untuk pemeriksaan lab

- Mengirim pasien rawat jalan untuk pemeriksaan radiologi

- Mengukur tekanan darah

- Merujuk pasien poli umum ke poli spesialis

- Merujuk pasien poli rawat inap ke rumah sakit lain

- Merujuk pasien untuk tindakan Hemodialisa (cuci darah)

- Pasien menolak rawat inap

- Pasien pindah ruangan

- Pasien pulang paksa

- Pasien rawat inap dari poliklinik umum/ugd

- Pemberian surat keterangan dokter rawat jalan

- Pemeriksaan USG dengan persiapan untuk pasien rawat jalan

- Penanganan pasien cuti

- Penanganan pasien pulang

- Penolakan tindakan medis

- SOP rujukan ke rumah sakit lain

Standar 2 : Administrasi dan Pengelolaan

Dokumen :

- Jadwal rapat Komite Medis

- Kebijakan Komite Medis

- Prosedur kegiatan Komite Medis

- SK pembentukan Komite Medis

- SK pengangkatan Komite Medis

- Uraian tugas administrasi Komite Medis

- Uraian tugas Ketua Komite Medis

- Uraian tugas sub komite kredensial

- Uraian tugas sub komite nosokomial

- Uraian tugas sub komite KPRS

- Uraian tugas Sekretaris Komite Medis

- Uraian tugas wakil ketua Komite Medis

- Uraian tugas panitia etik

- Uraian tugas panitia farmasi

- Uraian tugas panitia rekam medis

S2P2 : Unit kerja fungsional (kelompok staf medis fungsional) dibentuk dengan fungsi mengatur kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan pembinaan mutu pelayanan.

Dokumen :

- Kebijakan SMF

Uraian Tugas :

- Anggota SMF

- Ketua SMF

- SMF Anak

- SMF Bedah

- SMF Gigi

- SMF Obgyn

- SMF Penyakit Dalam

- SMF Radiologi

Standar 3 : Staf dan Pimpinan

S3P1 : Ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit kerja fungsional

Dokumen :

- Form Kredensial

- Kebijakan penerimaan dokter baru

- prosedur seleksi staf medis baru

- SOP orientasi staf medis baru

S3P2 : Ada proses mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja fungsional

Dokumen :

- Mekanisme pemilihan kepala SMF

- SK mekanisme pemilihan ketua SMF

- SK pengangkatan ketua SMF

- Surat pengantar pembuatan SK ketua SMF

S3P3 : Staf medis berperan dalam membuat prosedur pelayanan

Dokumen :

- SK kebijakan SPM

- SOP pelaksanaan SPM

- Surat koreksi SPM

S3P4 : Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan.

Dokumen :

- Pola Operasional DPJP

- SK pengngkatan DPJP

- Uraian tugas Koordinator DPJP

S3P5 : Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan.

Dokumen :

- SOP pemberian Informasi oleh DPJP

Standar 4 : Fasilitas dan Peralatan

S4P1 : Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk mendukung kelancaran tugas

Protap (Fasilitas SMF) :

- Penggunaan ruang rapat komite komite medik

- Komunikasi dengan komite medik

- Penggunaan ruang rapat

- Rapat Komite Medik

- Evaluasi terhadap perencanaan

S4P2 : Tersedia tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas komite medis dan staf medis

Dokumen :

- SK Pengangkatan Komite Medis

- Uraian tugas Administrasi Komite Medis

Standar 5 : Kebijakan dan Prosedur

S5P1 : Ada kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan rumah sakit dalam proses perencanaan pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis.

Dokumen :

- Kebijakan pengadaan alat medis

- Surat rekomendasi pengadaan alat

S5P2 : Ada panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Dokumen :

- Alur penyelesaian masalah medico legal

- Penanganan masalah etik kedokteran

- Penanganan masalah etik rumah sakit

- Penyelesaian masalah medico legal

- SK panduan dan mekanisme masalah etis

- SK penanganan medico legal

S5P3 : Ada kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring, dan evaluasi penerapan standar profesi/standar pelayanan medis di RS

Dokumen :

- SK monitoring evaluasi SPM

- SOP monitoring dan evaluasi SPM

S5P4 : Ada kebijakan tertulis tentang persetujuan tindakan medik (inform consent) di informasikan secara luas kepada semua tenaga medis dilaksanakan dengan benardan dilakukan peninjauan secara berkala.

Dokumen :

- SK Informed Consent

- SOP Informed Consent

- Tindakan yang memerlukan Informed Comsent

S5P5 : Ada kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akuran dan benar dalam dokumen rekam medis untuk mempermudah komunikasi antara tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah pelayanan yang tidak efisien.

Dokumen :

- Protap lembar klinik

- SK pengisian lembar klinik

Standar 6 : Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

S6P1 : Ada analisa secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis spesialistik dalam rngka pengembangan pelayanan medis rumah sakit.

Dokumen :

- Kerangka acuan pengembangan Pelayanan Medis

- Laporan jumlah pasien

- Program pengembangan Pelayanan Medis

S6P2 : Ada Program Pendidikan dan Pelatihan Spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan rumah sakit.

Standar 7 : Evaluasi dan Pengendalian Mutu

S7P1 : Ada Program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis.

Dokumen :

- Laporan Indikator Mutu

- Program peningkatan mutu pelayanan medis

- Program KPRS

- TOR Indikator Mutu

S7P2 : Ada Tim audit dengan pedoman kegiatannya.

Dokumen :

- Audit medis kasus

- Form Audit

- Jadwal audit medis

- Kebijakan incident report

- Laporan rapat audit

- Pedoman audit medis

- SK pembentukan tim audit

- SOP alur incident report

- SOP pembahasan kasus medis

S7P3 : Indikator Klinis dikumpulkan , diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.

Dokumen :

- Form ILO

- Form keterlambatan pelayanan UGD

S7P4 : Diterapkan metode dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien.

Dokumen :

- Form Dekubitus

- Form kesalahan identitas pasien

- Form Pasien Jatuh

- Form pasien terpelest

- Fprm Phlebitis

- Form Salah Obat dan Salah orang

- Form Sample rusak

-Form Sample tertukar

- Kerangka acuan Incident Report

- Laporan Incident report.

Fungsi Komite Medis

1. Memeberikan saran kepada direktur rumah sakit/Kepala bidang pelayanan medik

2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medik

3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran

4. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh semua kelompok staf medis dirumah sakit

Tugas Komite Medis

1. Membantu direktur rumah sakit menyusun standar pelayanan medis dab memantau pelaksanaanya

2. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi

3. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis

4. Membantu direktur menyusun medical staff bylaws dan memantau pelaksanaanya

5. Membantu direktur rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan mediko-legal

6. Membantu direktur rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan etiko-legal

7. Melakukan koordinasi dengan kepala bidang pelayanan medik dalam melaksanakan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugaskelompok staf medis

8. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan dalam bidang medis

9. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain melalui monitoring dan evaluasi kasus bedah, penggunaan obat, farmasi dan terapi, ketepatan, kelengkapan dan keakuratan rekam medis, tissue review, mortalitas dan motdibitas, medical care review/peer review/audit medis melalui pembentukan sub komite-sub komite.

10. Memberikan laporan kegiatan kepada direktur rumah sakit

Wewenang Komite Medis

1. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan pelayanan medis

2. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis sesuai yang trcantum didalam tugas komite medis

3. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran di rumah sakit

4. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi antara kelompok staf medis

5. Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus pelayanan medik yang memerlukan koordinasi lintas profesi, misal penanggulangan kanker terpadu, pelayanan jantung terpadu dan lain sebagainya

6. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara rumah sakit dan fakultas kedokteran/kedokteran gigi/institusi pendidikan lain

Tanggung Jawab

Tanggung Jawab Komite Medik adalah terkait dengan mutu pelayanan medis, pembinaan etik kedokteran dan pengembangan profesi medis. Komite Medis bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit.

Kewajiban

1. Menyusun peraturan internal staf medis (medical staff bylaws)

2. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur operasional dibidang manajerial/administrasi dan bidang keilmuan/profesi dan standar kompetensi

3. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator mutu klinik

4. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan profesi medis

Standar 1 : Falsafah dan Tujuan

S1P1 : Ada Konsistensi antara Visi Misi dengan program kegiatan yang dilaksanakan (Visi, Misi, Moto)

Dokumen :

- Laporan Evaluasi Visi Misi

- Notulen evaluasi Visi

- Notulen Rapat evaluasi Visi Misi

- SK evaluasi Visi Misi

S1P2 : Masyarakat mengetahui keberadaan RS dan Pelayanan yang tersedia (Ketetapan Pelayanan, Tarif, Info, Brosur)

1. Alur Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan

2. Alur Pendaftaran Pasien UGD

3. Alur Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan

4. Tarif Umum

Dokumen :

- Hak dan kewajiban pasien

- Jadwal Dokter

- Penyebar luasan informasi

- SK informasi kepada masyarakat

- SK ketetapan tarif

- SOP pendaftaran pasien baru

- SOP pendaftaran pasien lama rawat inap

- SOP pendaftaran pasien lama rawat jalan

- Tata tertib Rumah Sakit

- Uraian tugas IT

Standar 2 : Administrasi dan Pengelolaaan

S2P1 : Pemilik Menetapkan Struktur Organisasi Rumah Sakit (SK Struktur Organisasi dan Uraian Tugas)

Uraian Tugas :

Direksi :

- General Manager Non Medis

- Direktur Rumah Sakit

- General manager

- Wakil Direktur Rumah Sakit

Farmasi :

- Asisten Apoteker Penyerahan

- Kepala Gudang Farmasi

- Asisten Apoteker Kasir

- Asisten Apoteker Peracikan

- Kepala Farmasi

- Koordinator Asisten Apoteker

Keperawatan :

- Kepala Perawatan

- Kepala Regu Keperawatan ICU

- Kepala Regu Keperawatan OK

- Kepala Regu Keperawatan Perinatologi

- Kepala Regu Keperawatan Rawat Inap

- Kepala Regu Keperawatan Rawat Jalan

- Kepala Regu Keperawatan UGD

- Kepala Regu Keperawatan VK

- Perawat Pelaksana ICU

- Perawat Pelaksana OK

- Perawat Pelaksana Perinatologi

- Perawat Pelaksana Rawat Inap

- Perawat Pelaksana Rawat Jalan

- Perawat Pelaksana UGD

- Perawat Pelaksana VK

- Wakil Kepala Perawatan

Keuangan :

- Kasir

- Kasubbag Akunting

- Kasubbag Kasir

- Kasubbag Pembelian

- Kasubbag Piutang

- Kepala Bagian Keuangan

- Staf Piutang Rawat Inap/Jalan

Laboratorium :

- Koordinator Pelayanan Administrasi

- Koordinator Pelayanan Teknis Medis

- Petugas Bagian Klinik Rutin

- Petugas Kimia Klinik

- Petugas Serulogi dan Imunologi

- PJ Inventaris Alat lab

- PJ Pelayanan Lab Rawat Inap

- PJ Pelayanan Lab Rawat Jalan

- PJ Reagan dan

- PJ SDM Lab

- Kepala Laboratorium

Out Put :

- Ka. Pelayanan Medis

- Ka. Penunjang Medis

- Ka. Bagian Marketing Dan Humas

- Ka. Fisioterapi

- Ka. Lab

- Ka. Pendaftaran

- Penanggung Jawab kamar Jenazah

- Petugas Administrasi

- Ketua Komite Medis

- Uraian Tugas IT

- Ka. Instalasi Rekam Medis

- Tugas RM File

Radiologi :

- Kepala Regu Radiologi

- Kepala Radiologi dan USG

- Operator Radiologi

- Staf Radiologi

Umum dan HRD :

- Ka. Subbag SDM

- Ka. Subbag Umum dan Pemeliharaan

- Ka. Bag Umum dan SDM

- Kepala Gudang Umum

- Kepala Keamanan

- Ka. Subbag IRT

- Penanggung jawab Taman

- Staf Air Conditioning

- Staf Diklat

- Staf Kelistrikan

- Staf Oksigen dan Air

- Staf Payroll

Dokumen :

- Notulen Rapat Evaluasi Struktur

- Notulen rapat Evaluasi

- Penilaian Prestasi kerja Draft

- SK Pemberlakuan Struktur Otganisasi

- SK Pemberlakuan Uraian Tugas

- Struktur Organisasi Baru

S2P2 : Pemilik Menetapkan Hospital Bylaws (HBL)

Dokumen :

- Daftar Hadir Rapat

- Hospital Bylaws

- Notulen Rapat Hospital Bylaws

- Notulen Rapat Komite Medis

- SK Pemberlakuan Hospital Bylaws

- Statuta dokumen

- Undangan Rapat Hospital Bylaws

S2P3 : Kerjasama antara Pengelola/Direktur RS dengan pihak ketiga diadakan secara tertulis

Dokumen :

- Perjanjian Kerja sama

- SK penetapan Kerja sama

Standar 3 : Staf Dan Pimpinan

S3P1 : Pemilik menetapkan tertulis Direktur RS (SK Direktur, Ijazah)

Dokumen :

- SK Direktur

S3P2 : Kebijakan tentang pengelolaan SDM ditetapkan Pengelola/Direktur RS

Pola Ketenagaan :

- Gambaran Pola Ketenagaan

- Pola Ketenagaan

- SK Pola Ketenagaan

SOP :

- Cuti

- Demosi

- Mutasi

- Pembayaran Gaji Karyawan

- Perekrutan Karyawan

- Promosi

Dokumen :

- Cuti

- Demosi

- Form Hasil Wawancara

- Form Lamaran

- Kebijakan SDM

- Mutasi

- Pembayaran Gaji Karyawan

- Penilaian Prestasi Kerja Draft

- Perekrutan Karyawan

- Promosi

Standar 4 : Fasiliatas Dan Peralatan

S4P1 : Sarana Prasaran dan Peralatan (SPP) RS yang tersedia harus memenuhi persyaratan dan

harus didukung dengan Program Pemeliharaan (PP) yang handal. (perizinan, master

plan, program pemeliharaan)

Dokumen :

- Form catatan pemeliharaan alat

- Laporan program pemeliharaan limbah

- Matriks program pemeliharaan sarana

- Pemeliharaan sarana dan prasarana

- Program pemeliharaan limbah

- Program pemeliharaan

- TOR program pemeliharaan

S4P2 : Tersedia rambu, marka, petunjuk jelas dan mudah terbaca diberbagai tempat dilingku-

ngan dalam dan luar RS. (Denah RS, Marka, Petunjuk)

Contoh dan Foto Gambar

Standar 5 : Kebijakan dan Prosedur

S5P1 : Masalah Mediko Legal (ML) dan etik RS dikelola sesuai peraturan perundangan

yang berlaku (SK Komite etik, Bukti Sos)

Dokumen :

- Alur penyelesaian masalah mediko

- Daftar Hadir

- Notulen rapat komite medik

- Pedoman penyelesaian masalah mediko legal

- Penanganan masalah etik kedokteran

- Penanganan maslah etik Rumah Sakit

- Penyelesaian masalah medico legal

- SK pembentukan panitia etik RS

- Undangan rapat medico

- Uraian tugas ketua komite medik

- Uraian tugas sekretaris komite medik

- Uraian tugas wakil ketua komite medik

S5P2 : Komunikasi selalu diselenggarakan dilingkungan RS (Rapat)

Dokumen :

- Notulen rapat komite medik

- Notulen rapat koordinasi

- Prosedure kegiatan komite medik

- SK jadwal rapat

S5P3 : Manajemen Keuangan diselenggarakan untuk menjamin pelayanan RS dikelola

secara efisien (Laporan Keuangan).

Dokumen :

- Anggaran program pengembangan pelayanan

- Pedoman pembuatan anggaran

- Program pengembangan alat

- Program pengembangan staf

- SK pembentukan SPI

Standar 6 : Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

S6P1 : Program pendidikan dan pelatihan (Diklat) pegawai dikelola dengan efisien

(Program Diklat)

Dokumen :

- Evaluasi program diklat

- Pendidikan dan Latihan

-Program Diklat

Standar 7 : Evaluasi dan Pengendalian Mutu

S7P1 : Pimpinan RS bertanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan

Dokumen :

- Angka Infeksi Luka Operasi

- Angka Kejadian infeksi

- Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat

- Angka ketidak lengkapan

- Angka pasien dengan dekubitus

- Cover program pengendalian mutu

- Matriks program pengendalian mutu

- Program evaluasi kepuasan

- Program peningkatan mutu pelayanan

- SK pembentukan panitia mutu

- TOR incident report

- TOR indikator mutu

- TOR jadwal pelaksana kegiatan

- TOR penilaian indikator klinik mutu pelayanan

S7P2 : Dilakukan evaluasi terhadap penggunaan sumber daya RS

Dokumen :

- Grafik Barber Johnson

- SK pembentukan SPI

S7P3 : Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan dan kejadian tidak diharapkan (KTD)

Dokumen :

- BPIKP

- Kerangka acuan incident report

- SK penetapan sistem pencatatan K223TD

- SK penetapan sistem pencatatan KTD

- SOP alur incident report

Kebijakan RS adalah keputusan-keputusan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat pegawai RS. Bila kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman dan atau prosedur sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.

Mengingat kebijakan adalah merupakan keputusan Direktur/Pimpinan RS maka bentuk dokumen kebijakan adalah Surat Keputusan Direktur/Pimpinan RS. dimana kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di surat keputusan atau merupakan lampiran dari surat keputusan oleh karena itu format dokumen untuk kebijakan adalah format Surat Keputusan Direktur/Pimpinan RS sebagai berikut :

- Judul : Surat Keputusan Direktur RS tentang…………………………………..

- No. : Sesuai nomor surat keputusan di RS

- Menimbang :

a. ………………………..

b. ……………………….

c. dst

Isi dari menimbang adalah justifikasi atau alasan mengapa surat keputusan tersebut diperlukan.

- Mengingat : isinya adalah peraturan-peraturan yang mendasari kebijakan perlu/dapat dilkeluarkan. Peraturan-peraturan tersebut dususun berdasarkan hirarki peraturan dan diberi penomoran 1, 2, dst. Hirarki peraturan diurutkan sebagai berikut : Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Surat Keputusan Menteri, Surat Keputusan Direktur RS dst.

- Memperhatikan : Memperhatikan tidak selalu ada dalam surat keputusan . Yang biasanya dicantumkan dalam memperhatikan adalah surat no……. tanggal…….. tentang……..atau notulen rapat…….pada tanggal…….

- Memutuskan : Yang ditulis biasanya sesui dengan judul surat keputusan

- Menetapkan :

1. bisa berbentuk pasal-pasal, dimana materi kebijakan dituangkan dalam bentuk pasal-pasal

2. bisa berbentuk pertama, kedua, dst. Untuk bentuk ini materi kebijakan biasanya ada dilampiran surat keputusan

- Tanda tangan Direktur/Pimpinan RS ada di kanan bawah, bila kebijakan ada dilampiran surat keputusan maka di halaman terakhir lampiran harus diberi tanda tangan Direktur/Pimpinan RS

- Lampiran Surat Keputusan :

1. halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor surat keputusan

2. halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Direktur/Pimpinan RS

Contoh Kebijakan :

- Kesehatan Kerja : Kebijakan pemeriksaan kesehatan pegawai

- Keselamatan Pasien : kebijakan sistem pencatatan dan pelaporan insiden dll.

PEDOMAN

Pedoman adalah acuan untuk melaksanakan kegiatan secara garis besar. Karena acuan yang ditulis didalam pedoman hanya garis besar saja maka untuk melaksanakan kegiatan kadang-kadang perlu dirinci atau dilengkapi dengan prosedur-prosedur.

Namun hal ini tidaklah mutlak, tergantung lengkap, rinci, jelas atau tidak pedoman tersebut. Pedoman yang disusun dengan sangat lenkap, rinci, jelas atau tidak pedoman tersebut. Sebagai contoh pedoman pemeriksaan kesehatan pegawai, pedoman ini perlu dilengkapi dengan prosedur.

Sebagai contoh pedoman pemeriksaan kesehatan pegawai, pedoman ini perlu dilengkapi dengan prosedur-prosedur untuk pemeriksaan radiologi yang sifatnya sangat teknis. Yang perlu diperhatikan adalah : bila pedoman dilengkapi dengan prosedur-prosedur maka yang ditulis didalam prosedur jangan merupakan ulangan penulisan yang ada di dalam pedoman, namun harus merupakan langkah-langkah kegiatan yang lebih rinci.

Yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen pedoman :

- Setiap pedoman harus dilengkapi dengan surat keputusan Direktur/Pimpinan RS dan untuk pemberlakuannya sebaiknya diberlakukan 2 - 3 tahun.

-Setiap pedoman dievaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali

-Bila Departemen Kesehatan sudah menerbitkan pedoman untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman wajib mengacu pedoman yang diterbitkan Departemen Kesehatan tersebut.

1. Persiapan organisasi

Sebaiknya dibentuk Panitia Akreditasi, bertanggung jawab keDirektur
Bentuk Pokja untuk masing2 Bidang Pelayanan (5/12/16 bidang)
Pokja berasal dari unit terkait. Ketua Pokja bisa Ketua Unit / StafSenior. Pokja bertugas jangka panjang, Ketua Pokja sebaiknya merupakan penanggung jawab QA unit tsb.

2. Persiapan bahan

Siapkan instrumen akreditasi, gunakan edisi terakhir
Siapkan dokumen2 tentang Standar, sesuai Bidang Pelayanan masing2
Panitia & Pokja mempelajari, memahami & menguasai secara
rinci Instrumen Akreditasi, Dokumen standar & dokumen2 penting lainnya, agar selalu ada kesamaan persepsi

3. Penyusunan SOP

Bentuk Tim Inti ( 1 3 orang) sebagai Penyusun SOP
Penyusunan SOP dilakukan oleh Tim Inti dibantu Staf Pokja/Unit terkait
Gunakan format SOP yg standar
Penomoran SOP sebaiknya sentral
Sebaiknya dibuat daftar SOP secara sentral, dikelola oleh Panitia Akreditasi / Staf yang ditunjuk

4. Perbaikan Struktur Proses Hasil (Outcome)

Pembenahan & perbaikan struktur / proses / hasil dilakukan olehPokja & unit ybs sesuai dengan pemahaman atas standar,
instrumen akreditasi, SOP dsb
Setelah survei akreditasi, kegiatan ini tetap berjalan secara
kontinu & adekuat sesuai dengan kekurangan & kelemahan yang ada, serta sesuai dengan rekomendasi surveior

5. Self Assessment

Pembenahan & perbaikan yg dilakukan dievaluasi secara periodik secara self assessment
Penilaian dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi
Hasil : Skor dan Nilai ( % ) dilaporkan secara periodik kepada
Direktur dan Self Assessment final dilaporkan ke KARS
Penilaian dilakukan oleh Pokja ybs dengan supervisi Panitia
Akreditasi
Cara lain : dilakukan penilaian secara silang, sesuatu Pokja
menilai Bidang Pelayanan Pokja yang lain
Bila Skor & Nilai tdk mencapai target, dpt dimintakan Bimbingan Akreditasi kpd KARS

6. Persiapan Hari-H Survei

Permintaan tanggal survei kepada KARS, hari I survei agar dimulai sesudah hari Senin.
Pada hari H-1 (Senin) dilakukan Gladi Bersih secara teliti
Persiapkan ruangan :
- Ruang Pertemuan Surveior & Pokja, 1 surveior 1 ruangan
- Ruang Surveior, untuk Rapat Tim Surveior
- Ruangan2 / lokasi di unit2 pelayanan dan siapkan para staf /petugasnya
- Ruang Pertemuan Pleno, + alat Audiovisual
Persiapkan usulan Jadwal Survei selama 3 hari / 4 hari, diajukan kpd Ketua Tim Surveior pada hari H survei
Persiapan Pokja :
- Petugas Presentan : 1 2 orang bertugas menjawab,
menerangkan, mempresentasi hal2 yang diminta Surveior.
Petugas ini harus menguasai seluruh konteks Bidang Pelayanan ybs

7. Kegiatan 3-4 hari Survei

Setiap hari : segera sesudah survei selesai, lakukan rapat
Koordinasi, kumpulkan semua Pokja
Tiap Pokja melaporkan :
- Hasil suvei, kekurangan2 yg ditemukan Surveior
- PR-PR yang harus diselesaikan : data2 yg hrs dilengkapi, dll
- Gambaran tentang Surveior : apa yg dikritik, yg dipuji dsb
Sore / Malam hari itu juga selesaikan hal2 yg didiskusikan pd RapatKoordinasi tsb
Hal ini dilakukan tiap hari

dikutip dari Artikel (Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM) Surveyor Akreditasi Rumah sakit.

Akreditasi Rumah Sakit merupakan program peningkatan mutu yang dilakukan dengan membangun sistim dan budaya mutu.

Melalui akreditasi RS akan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, proses dan output. Standar input RS yang terdiri dari fasilitas dan sumber daya manusia harus dipenuhi oleh RS, sedangkan standar proses yang terdiri dari tersedianya kebijakan pedoman, prosedur dan bukti terlaksananya kegiatan harus terdokumentasi dengan baik. Standar output yang merupakan kinerja RS yang diukur dengan indikator mutu RS juga harus terdokumentasi secara terus menerus.

Pengertian :
Yang dimaksud dengan dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS untuk memenuhi Instrumen Akreditasi RS. jenis dan macam dokumen mengacu pada standar dan parameter, definisi operasional serta cara pembuktian dokumen yang ada di dalam Instrumen Akreditasi (sumber:Komisi Akreditasi Rumah Sakit-KARS).

Jenis dan macam dokumen dapat dikelompokan sebagai berikut:
1. Kebijakan
2. Pedoman
3. Prosedur
4. Program
5. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan
6. Dokumen pendukung lainnya : misalnya Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Sertifikat perijinan, kalibrasi dll

Prinsip Penyusunan Dokumen Akreditasi :

Walaupun pada intinya dokumen akreditasi adalah Tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang ditulis serta dapat dibuktikannamun dalam menyusun dokumen akreditasi harus memperhatikan prinsip-prinsip penyusunan dokumen sebagai berikut :

a. Mengacu pada standar dan parameter yang ada dalam instrumen akreditasi RS. Rumah sakit dalam menyusun dokumen wajib
mengetahui dan memahami apa yang dipersyaratkan dalam standar dan parameter tersebut yaitu dengan memperhatikan :
Uraian yang mengikuti skor 1 sampai dengan 5
Apa yang dijelaskan didalam definisi operasional (DO)
Apa yang ditulis di dalam acara pembuktian (CP) dan Dokumen (D)
b. Menulis yang dikerjakan, mengerjakan yang ditulis dan bisa dibuktikan . Karena itu semua kegiatan harus ditulis (terdokumentasi), kebijaksanaan dan prosedur yang telah ditulis harus dilaksanakan dan pada waktu dilakukan evaluasi dapat dibuktikan bahwa kegiatan yang dilaksanakan sesuai ketentuan.
c. Memperhatikan siklus PDCA (Paln,Do,Check,Action). Rumah sakit dalam memenuhi standar dan parameter harus memperhatikan siklus PDCA yang pada umumnya ada di scor=5 di Instrumen akreditasi. Sebagai contoh untuk program, dokumen yang harus disiapkan adalah program yang dilengkapi dengan kerangka acuan (Plan), bukti pelaksanaan program/laporan pelaksanaan program (Do), bukti telah dievaluasi terhadap program (Check), dan bukti hasil evaluasi telah ditindaklanjuti (Action). Pada waktu pelaksanaan survey disarankan agar dokumen disusun sesuai alur PDCA, sehingga memudahkan surveior dalam melakukan penilaian
d. Bila pada parameter Instrumen akreditasi ada kata ditetapkan/ketetapan maka agar dilengkapi dengan surat Keputusan Direktur RS.
e. Dokumen yang harus sesuai dengan format adalah Prosedur dan Program.

( Sumber : Komisi Akreditasi Rumah Sakit-KARS)